КАРТОЧКА КАНДИДАТА

*заполнение обязательно

Имя

Фамилия

Национальность

Пол
 Мужской Женский

Возраст


Электронная почта

Мобильный телефон, включая международный код



Диагноз / Симптомы

Пожалуйста, приложите рентген (ы) Вашего целевого сустава (ов), если это возможно (сканирование JPEG или MS Word / PDF формат - максимальный размер 3 Мб)



BY SUBMITTING THIS INQUIRY I AGREE WITH PROVIDING THE ABOVE PERSONAL INFORMATION.