КАРТОЧКА КАНДИДАТА

    *заполнение обязательно

    Имя

    Фамилия

    Национальность

    Пол
    МужскойЖенский

    Возраст


    Электронная почта

    Мобильный телефон, включая международный код



    Диагноз / Симптомы

    Пожалуйста, приложите рентген (ы) Вашего целевого сустава (ов), если это возможно (сканирование JPEG или MS Word / PDF формат - максимальный размер 3 Мб)



    BY SUBMITTING THIS INQUIRY I AGREE WITH PROVIDING THE ABOVE PERSONAL INFORMATION.